La falla de una manguera que desató la tragedia del fentanilo: ¿qué pasó en el laboratorio?

Una desconexión de apenas tres milímetros durante menos de cinco segundos podría haber sido el origen de la peor crisis sanitaria por medicamentos contaminados en Argentina. El peritaje judicial apunta a que esa falla en la planta de Ramallo permitió que bacterias ingresaran al circuito de producción del fentanilo, dejando al menos 90 muertos y 44 afectados en todo el país.

El incidente ocurrió en el sector donde el polvo de fentanilo se disuelve en agua esterilizada antes de ser envasado. Según el informe técnico, la manguera de acero quirúrgico que transporta la mezcla hacia el área de llenado se desconectó brevemente, rompiendo la esterilidad absoluta del proceso. Expertos consultados señalaron que el contacto con el aire del recinto fue suficiente para que dos tipos de bacterias contaminaran los lotes.

¿Qué bacterias se encontraron?

El Hospital Italiano de La Plata, el primero en dar la alerta en abril de 2025, detectó la presencia de Klebsiella pneumoniae y Ralstonia en las ampollas suministradas a pacientes. El lote afectado contenía 154.000 ampollas, y cerca del 28% ya había sido administrado en terapia intensiva cuando la ANMAT ordenó el retiro urgente.

Pese a que las buenas prácticas de fabricación exigen suspender el proceso y descartar el producto ante un incidente así, la producción continuó. Los operarios habrían reconectado la manguera y completado el llenado de tres lotes adicionales que salieron a la venta.

Mensajes que complican al laboratorio

La justicia secuestró celulares de empleados de control de calidad donde se admiten las irregularidades. En uno de los chats se lee: “Nos agarran por el fentanilo ese de mierda; ese que se desconectó la manguera: ¿te acordás?”. En la misma conversación, los trabajadores reconocían que el producto estaba “re contaminado” y que se habían pedido muestras nuevas pese a que el lote ya se había vendido.

La fiscal Laura Rotela remarcó que el laboratorio habría recibido múltiples alertas sobre la peligrosidad de los medicamentos elaborados sin cumplir los protocolos, y que no se tomaron medidas preventivas.

El intento de encubrimiento

Tras las muertes en el Hospital Italiano, la firma HLB intentó “re-esterilizar” las ampollas con calor a 107 grados, maniobra que, según especialistas, pudo convertir el medicamento en un placebo al eliminar su efecto analgésico. La fiscalía denunció además una presunta “operación limpieza” que habría incluido la quema de pruebas y la eliminación de registros de fabricación.

La causa, liderada por el juez Ernesto Kreplak, mantiene detenidos a los responsables de la firma fabricante e imputadas a exfuncionarias del INAME. En los próximos días, el Juzgado Federal N° 3 de La Plata definirá la situación procesal de las exfuncionarias involucradas en el control de la planta.