La prepaga lo dio de baja por una enfermedad que él no sabía que tenía

La Justicia Federal de Victoria le dio un golpe certero a la prepaga Avalian: deberá reincorporar a un afiliado al que había echado por la presunta omisión de un cuadro oncológico preexistente en su declaración jurada de salud. El juez Federico Martín hizo lugar de forma parcial al amparo que presentó el paciente y ordenó que la empresa vuelva a brindarle las prestaciones del plan que tenía contratado, sin cobrarle un valor diferencial por patologías preexistentes.

Para el magistrado, en el expediente no hay pruebas suficientes que demuestren que el afiliado haya ocultado a propósito información sobre su estado de salud cuando contrató la cobertura. Con ese argumento, concluyó que la rescisión unilateral que dispuso la empresa no se ajusta a derecho.

Cómo empezó el conflicto

Avalian había rescindido el contrato de medicina prepaga alegando que el afiliado omitió declarar antecedentes de una enfermedad que, según la empresa, era previa a su incorporación. El juez intervino a partir de un amparo con medida cautelar innovativa para determinar si esa decisión resultaba "manifiestamente ilegal o arbitraria".

De acuerdo con la resolución, el afiliado inició el trámite de ingreso en mayo de 2026 y en junio firmó la Declaración Jurada de Salud, donde no consignó la patología que después motivó el amparo. Ese mismo mes, la prepaga le comunicó la aprobación de su solicitud para el Plan AS300, con alta administrativa a partir del 1 de julio.

El paciente sostuvo que "durante el mes de mayo de 2026 comenzó a experimentar molestias" vinculadas con el cuadro oncológico y afirmó que "al momento de completar dicho formulario desconocía la actual patología, por lo que no fue comunicada al momento de afiliarse". Además, planteó que "no solo desconocía la patología, sino que tampoco presentaba ningún informe o certificación médica que permitiera afirmar la existencia de una enfermedad oncológica".

Qué exige la ley para rescindir un contrato

Al analizar el caso, Martín repasó las condiciones que la normativa fija para que una prepaga pueda dar de baja a un afiliado por una declaración jurada considerada falsa. Señaló que "el artículo 9 de la Ley N° 26.682 consagra dos causales de rescisión del contrato susceptibles de ser invocadas por las EMP, ellas son la falta de pago de tres cuotas consecutivas y la falsedad en la declaración jurada que suscribe el usuario".

También indicó que "el artículo 9 apartado 2 del Decreto N° 1993/2011 establece que, en casos de falsedad de la declaración jurada, para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CCCN".

En otras palabras: no alcanza con demostrar que la declaración era falsa, también hay que probar que el afiliado actuó de mala fe. El eje del caso pasó por determinar si existían elementos para acreditar esa conducta deliberada.

No se probó que hubiera ocultado la enfermedad

Para el juez, demostrar que alguien ocultó intencionalmente una enfermedad exige comprobar que conocía su patología o que contaba con un diagnóstico preliminar antes de la fecha de alta. "Sobre esas bases, como presupuesto previo a fin de demostrar la intencionalidad deliberada del afiliado de omitir una patología al contratar el servicio de cobertura ofrecido, se deberá comprobar que el beneficiario tenía un real conocimiento de la patología en sí, o bien, de algún diagnostico preliminar relacionado a dicha dolencia, con anterioridad a la fecha de alta del servicio", expresó.

Tras revisar las pruebas del expediente, concluyó que "de las constancias del expediente digital no surge ninguna prueba que logre demostrar fehacientemente la existencia de una omisión deliberada de parte de la actora, por lo que se puede concluir que Avalian procedió intempestivamente y de manera manifiestamente arbitraria al rescindir el contrato. En consecuencia, la rescisión unilateral del contrato de afiliación dispuesta por la demandada no resulta ajustada a derecho".

Por eso ordenó reincorporar al afiliado con las prestaciones médico-asistenciales de su plan, sin valor diferencial por patologías preexistentes.

Los límites del amparo

El fallo también analizó el pedido de cobertura de las prestaciones vinculadas con el diagnóstico de adenocarcinoma de colon. En ese punto, el juez reconoció que la empresa conserva ciertas facultades de control al momento de autorizar prácticas médicas.

"Por otro lado, la demanda de amparo tiene por objeto la cobertura integral de todas las prestaciones médicas presentes y futuras derivadas del diagnóstico de adenocarcinoma de colon, incluyendo cualquier otra práctica que resulte indicada por los profesionales tratantes", sostuvo Martín. Y agregó que "no pueden desconocerse mínimas facultades de control de las EMP al momento de autorizar prestaciones que razonablemente reclamen el cumplimiento de ciertos recaudos".

Por eso concluyó que "no puede afirmarse -en este punto- que la demandada haya omitido un deber que estaba obligada a cumplir conforme a la ley y, por lo tanto, su conducta no puede calificarse como manifiestamente arbitraria o ilegal, requisito éste ineludible para la procedencia del amparo".

El reintegro de los gastos de la cirugía oncológica también fue rechazado: el juez entendió que la intervención ya se había realizado y que el amparo no era la vía adecuada para reclamar la devolución de los montos abonados. El afiliado deberá recurrir, de corresponder, a la vía judicial pertinente.

Las costas del proceso se distribuyeron en un 70% a cargo de la demandada y un 30% a cargo de la parte actora, en función de los vencimientos parciales y mutuos.