Le cortaron la prepaga mientras viajaba a tratarse un tumor cerebral: lo que resolvió la Justicia

La Justicia de Tucumán condenó a Prevención Salud S.A., del Grupo Sancor Seguros, por haber dado de baja a un joven de 29 años justo cuando debía empezar un tratamiento urgente de radioterapia. El fallo ordenó reintegrar gastos, pagar una indemnización por daño moral y aplicar una multa civil. En el expediente, la firma aparece como "P.S. S.A.".

La sentencia la firmó Santiago José Peral, juez del Juzgado Civil y Comercial Común de la X Nominación del Centro Judicial Capital. Para el magistrado, la desafiliación no tuvo causa legítima y significó un incumplimiento grave del contrato, además de violar el deber de trato digno y el principio de buena fe.

El nombre de la compañía tras la denominación "P.S. S.A." lo publicó Tendencia de Noticias. El comunicado del Poder Judicial tucumano no identificó a la prepaga y solo habló de "la demandada".

Del dolor de cabeza al diagnóstico

Todo arrancó en marzo de 2023. El joven consultó en un centro médico por dolores de cabeza intensos. Los estudios revelaron una hidrocefalia aguda causada por un tumor cerebral, y los médicos dispusieron dos cirugías.

La primera se hizo el 10 de marzo. A la semana siguiente, el equipo intentó extirpar el tumor, pero no pudo sacarlo del todo por los riesgos que implicaba la operación. Los análisis posteriores confirmaron que se trataba de un germinoma de la región pineal.

Para atacar lo que quedaba del tumor, los profesionales indicaron 26 sesiones de radioterapia modulada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La prepaga había autorizado en un principio las intervenciones y otras prestaciones ligadas a la atención.

La afiliación se había contratado en octubre de 2020, en plena pandemia, con un intercambio de mensajes por WhatsApp. Según el expediente, el trámite consistió en mandar los datos personales del joven y aceptar condiciones generales que, de acuerdo con lo probado en el proceso, nunca se explicaron con claridad.

La baja llegó con la familia ya en Buenos Aires

Cuando el paciente y sus familiares llegaron a Buenos Aires para arrancar la radioterapia, aparecieron los problemas para conseguir la autorización de las sesiones. Tras varios reclamos ante representantes de la empresa, recibieron una confirmación: el joven ya no figuraba como afiliado activo.

La compañía justificó la rescisión en una supuesta omisión de antecedentes médicos al momento de afiliarse. En concreto, sostuvo que el joven no había informado que lo habían operado en su infancia por una patología neurológica.

En el juicio quedó acreditado que esa enfermedad se había tratado quirúrgicamente cuando el paciente tenía ocho años y que había recibido el alta médica. Las pruebas también descartaron cualquier relación entre ese antecedente y el tumor diagnosticado más de dos décadas después.

La empresa comunicó la baja con una carta documento enviada al domicilio del afiliado en Tucumán, aunque sabía que él estaba en Buenos Aires para recibir atención especializada. El padre del joven contó que, ante la interrupción de la cobertura y la urgencia del tratamiento, la familia echó mano a sus ahorros y a la ayuda de parientes para cubrir los gastos médicos y de estadía.

Qué resolvió la Justicia

El juez Peral concluyó que Prevención Salud no logró demostrar que se cumplieran los requisitos legales para rescindir el contrato por su cuenta. Tampoco acreditó de forma suficiente que el afiliado hubiera ocultado información médica a propósito ni que el antecedente invocado justificara dejarlo sin cobertura.

El fallo consideró especialmente grave que la desafiliación ocurriera cuando el paciente necesitaba iniciar un tratamiento oncológico urgente. Esa decisión, señaló el magistrado, afectó el derecho a la salud y expuso al joven y a su familia a una situación de angustia e incertidumbre.

La sentencia ordenó a la prepaga reintegrar los gastos que el paciente y sus familiares logren acreditar y pagar una indemnización por daño moral. La copia del fallo consultada por Tendencia de Noticias no detalla el monto fijado por ese concepto.

Además, el juez dispuso una multa civil por daño punitivo equivalente a diez canastas básicas totales para un hogar tipo 3, según el valor que publica el INDEC. La nota de Tendencia de Noticias estimó ese concepto en unos $16,9 millones, tomando como referencia el último dato disponible al momento de su publicación. El monto definitivo deberá calcularse al liquidar la sentencia.

Las sumas deberán abonarse dentro de los diez días posteriores a que el pronunciamiento quede firme, con los intereses correspondientes. El magistrado también impuso las costas del proceso a la empresa, a la que consideró vencida.

La sanción por daño punitivo busca desalentar este tipo de prácticas. En sus fundamentos, el juez advirtió que una compañía no debe considerar más conveniente pagar indemnizaciones en casos individuales que prevenir incumplimientos que puedan afectar a otros usuarios.

El antecedente en la Justicia Federal

La desafiliación ya había sido discutida en la Justicia Federal. En octubre de 2023, el Juzgado Federal N.º 2 de Tucumán hizo lugar a un amparo presentado por el paciente y ordenó su reincorporación a la prepaga.

La resolución dispuso mantener la afiliación en las condiciones originales y garantizar el 100% de las prestaciones necesarias para tratar la enfermedad, sin períodos de carencia, exclusiones por enfermedades preexistentes ni cuotas diferenciales.

El proceso posterior, resuelto por el juez Peral, se centró en la responsabilidad de la empresa por la desafiliación y en los daños ocasionados durante el período en que el joven permaneció sin cobertura.

El magistrado reconoció el derecho al reintegro de los gastos acreditados, a una reparación por daño moral y a la multa civil. En cambio, rechazó los reclamos independientes por privación de uso y daño psicológico: consideró que el primero ya estaba comprendido en los gastos reconocidos y que no se probó un perjuicio psicológico patrimonial autónomo.

La resolución se apoyó en las normas de protección al consumidor y en las obligaciones de información, trato digno y buena fe que rigen la prestación de servicios de salud.