PAMI deberá cubrir un costoso tratamiento oncológico: el fallo que sorprendió a todos

La Justicia Federal de Victoria dio un duro golpe a PAMI y ordenó que cubra de inmediato el tratamiento completo contra el cáncer de mama de una afiliada de 66 años. La decisión llegó después de que la obra social negara parte de la medicación indicada por su oncólogo.

El juez federal Federico Martín hizo lugar a una acción de amparo presentada por la mujer, oriunda de Gualeguay, y le ordenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados otorgar “en forma inmediata” la cobertura integral del esquema terapéutico, tal como lo prescribió el especialista.

¿Qué tratamiento le indicaron?

La paciente fue diagnosticada con cáncer de mama localmente avanzado. Su médico tratante, un oncólogo, le recetó un esquema que combina Anastrozol de 1 miligramo diario durante 10 años y Ribociclib de 400 miligramos diarios durante 21 días al mes, con siete días de descanso, por un período de tres años.

Según consta en la causa, el profesional consideró necesaria la administración de ambos medicamentos después de analizar los estudios de la paciente. Además, advirtió que no recibir el esquema completo podría provocar un grave deterioro de su salud y de su calidad de vida.

El rechazo de PAMI

Cuando la afiliada inició los trámites para obtener la cobertura, PAMI rechazó inicialmente la autorización del Ribociclib. El argumento fue que ese medicamento, combinado con Anastrozol en ese contexto terapéutico, se encontraba fuera de los lineamientos institucionales vigentes. Como alternativa, la obra social mantuvo la cobertura de la hormonoterapia con Anastrozol.

Ante esa respuesta, la mujer presentó una acción de amparo con una medida cautelar innovativa para conseguir el tratamiento completo recomendado por su oncólogo.

¿Qué dijo PAMI en el juicio?

Durante el proceso, PAMI negó haber incurrido en un incumplimiento y aseguró que había dado cumplimiento a la medida cautelar dictada en la causa, autorizando la medicación correspondiente. El organismo explicó que los pedidos de “medicamentos por vía de excepción” eran analizados por médicos especialistas de Auditoría Médica, quienes evaluaban las solicitudes según parámetros establecidos.

En el caso de la afiliada entrerriana, PAMI sostuvo que el tratamiento había sido observado por Auditoría Médica y que se habían informado los motivos del rechazo. También indicó que la paciente tenía garantizada la cobertura de la hormonoterapia con Anastrozol.

La decisión del juez

El pedido fue reconsiderado por la Auditoría Médica de Nivel Central, pero el organismo ratificó su postura. Según argumentó PAMI, el esquema de Anastrozol más Ribociclib continuaba fuera de sus lineamientos institucionales para esa instancia terapéutica, y calificó su decisión como una “negativa puntual y fundada”.

Al analizar el caso, el juez Martín sostuvo que no estaban en discusión ni la enfermedad de la paciente ni la conveniencia del tratamiento. Para el magistrado, el conflicto se originó porque PAMI no había brindado oportunamente la cobertura solicitada.

En su resolución, el juez destacó el criterio del especialista que atiende a la mujer: “Conforme las prescripciones y las explicaciones del galeno que conoce y trata a la paciente, la opción que deberá brindarse para mejorar la salud y controlar el avance de la enfermedad de la que adolece la actora es el tratamiento prescripto por el médico tratante”.

El rol del médico tratante

El fallo también estableció que la indicación debidamente fundamentada del profesional responsable del tratamiento debía prevalecer al momento de determinar la prestación necesaria. En ese marco, Martín afirmó que “las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando este justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad, y es el responsable de las prescripciones emitidas”.

Finalmente, el Juzgado Federal de Victoria hizo lugar al amparo y ordenó a PAMI otorgar de manera inmediata la cobertura integral del esquema terapéutico indicado por el oncólogo. Así, la afiliada deberá acceder a los medicamentos en las condiciones y durante los períodos establecidos por su médico. (APF)