Una familia de Madryn no podía pagar las terapias de su hijo: qué decidió el STJ sobre SEROS

El Superior Tribunal de Justicia de Chubut puso punto final a la pelea de una familia de Puerto Madryn y confirmó que SEROS debe cubrir el 100% de las terapias y el acompañamiento escolar de un nene de cuatro años con Trastorno del Espectro Autista (TEA), sin que sus padres tengan que adelantar un peso.

La resolución llegó al resolver un recurso del Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS-SEROS) contra una sentencia de amparo. El tribunal aceptó solo una parte del planteo, pero dejó firme la obligación de garantizar las prestaciones con pago directo y descartó el sistema de reintegros.

El origen del conflicto

Todo empezó cuando la mamá del nene golpeó la puerta de la Justicia. La cartilla de SEROS no tenía prestadores disponibles para las terapias que el chico necesitaba.

Los médicos habían indicado sesiones de fonoaudiología, terapia ocupacional y psicología, además de un acompañante terapéutico para que pudiera ir al jardín de infantes.

La obra social proponía otro camino: que la familia pagara primero a los profesionales y después pidiera el reintegro. Con esos gastos encima, sostener los tratamientos era imposible.

Un juez de Cámara ya había fallado a favor del nene y ordenó cubrir el 100% de las prestaciones con pago directo, según el Nomenclador de Prestaciones Básicas. SEROS apeló y el caso llegó al Superior Tribunal.

Qué dijeron los jueces

El fallo tuvo el voto de la ministra Silvia Alejandra Bustos y la adhesión de Ricardo Napolitani, Mario Vivas y Javier Raidan.

Bustos fue dura con la postura de la obra social: sostuvo que la cobertura de salud no puede quedar atada a obstáculos administrativos cuando están en juego las prestaciones que necesita un chico en situación de vulnerabilidad.

“Como pauta interpretativa del deber de cobertura asistencial del Instituto demandado, imperaba el objeto social de las obras sociales, siendo la prioridad de su compromiso social”, escribió la ministra, y agregó que no se puede supeditar “un derecho de salud a las fluctuaciones del mercado”.

Más filosa todavía: advirtió que aceptar la postura original de SEROS “implicaría legitimar un desamparo en el día a día de un niño afiliado afectado de un grave cuadro de discapacidad”.

Con esos argumentos, el tribunal ratificó el pago directo y dejó claro que la familia no debe poner un peso por adelantado.

El cambio que sí consiguió SEROS

El único punto donde el Superior Tribunal le dio la razón al ISSyS fue el plazo para pagarle a los profesionales.

La sentencia de Cámara había fijado que los pagos se hicieran entre el 1 y el 10 de cada mes. La obra social se quejó: esos tiempos no contemplan los controles administrativos que requiere procesar la documentación.

Los jueces aceptaron el argumento y buscaron un equilibrio. Bustos habló de “establecer un punto de equilibrio temporal entre la obligación de pago de prestaciones impuesta y su efectivización”.

Así, el nuevo plazo quedó en 30 días corridos desde la presentación formal de las facturas.

Qué queda firme

Con la resolución, el Superior Tribunal mantuvo la cobertura del 100% de las prestaciones para el nene y ratificó que el sistema de reintegros no se aplica en este caso.

También confirmó la regulación de honorarios de la abogada de la familia y dispuso que las costas de la apelación corran en el orden causado.