Una prepaga la dio de baja por "mentir" en la declaración jurada, pero la Justicia falló en contra

La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico ratificó el fallo de primera instancia que había ordenado, mediante un recurso de amparo, que una mujer conservara su afiliación en las condiciones originalmente pactadas y accediera a la cobertura integral del Plan Materno Infantil. La decisión llegó después de que la empresa de medicina prepaga Federada Salud rescindiera el contrato alegando que la afiliada había falseado datos personales.

Qué había pasado con la afiliación

La Mutual Federada 25 de Junio SPR, conocida como Federada Salud, había cancelado el contrato de adhesión tras detectar que la mujer cursaba un embarazo al momento de firmar la declaración jurada de ingreso y no lo había informado. La empresa se apoyó en el artículo 9° de la ley 26.682, que regula la medicina prepaga y permite rescindir el vínculo cuando el usuario falsea esa declaración.

El juez Roberto Ibañez, al intervenir en la apelación, confirmó la sentencia y sostuvo que si bien el embarazo existía cuando se firmó el formulario, la empresa no logró demostrar que la afiliada conociera su estado de gestación ni que hubiera actuado de mala fe al contratar el plan.

Para el Tribunal, la rescisión por falseamiento exigía probar que la usuaria —en el marco de una relación de consumo— sabía de la situación preexistente y la había ocultado a propósito. Esa carga probatoria recaía exclusivamente sobre Federada Salud, y no se acreditó con los diagnósticos posteriores a la contratación. Al ingresar a la obra social, la mujer había declarado que su última menstruación había sido doce días antes de afiliarse, y el embarazo le fue confirmado casi tres semanas después.

La historia clínica, la prueba clave

Ibañez destacó que el elemento más importante del caso fue la historia clínica extendida por la doctora L. Ese documento, según el fallo, brindó una explicación objetiva de lo ocurrido durante enero: la afiliada consultó por alteraciones del ciclo menstrual, con episodios de gincorragia (sangrado vaginal) dos veces por mes y una fecha de última menstruación incierta. Se pidieron estudios de laboratorio y una ecografía, y en la consulta del 11 de febrero se le diagnosticó el embarazo.

"En definitiva, la recurrente (Federada) partió de hechos comprobados (el embarazo existente, la diferencia entre las fechas de última menstruación y la posterior consulta médica), pero extrajo una conclusión que no resultó necesaria ni unívoca", señaló el camarista. Y agregó: "De tales circunstancias pudo inferirse un ocultamiento pero, también resulta razonablemente posible que la mujer desconociera el embarazo, interpretara las pérdidas como menstruaciones y solo obtuviera el diagnóstico después de la afiliación".

Qué dice la normativa sobre la buena fe

El juez remarcó que la ley no se conforma con demostrar que la información era objetivamente inexacta a la luz de conocimientos médicos posteriores. "Debe acreditarse que la usuaria sabía de la situación preexistente y no obró de buena fe. Y esa prueba no fue producida", afirmó.

En sus conclusiones, Ibañez sostuvo que "la aplicación de los principios del derecho del consumidor se limita a exigir una interpretación restrictiva de las cláusulas del contrato, y de la potestad unilateral de la empresa que lleva a la pérdida de la cobertura sanitaria y a impedir que la duda probatoria sea utilizada para presumir la mala fe del usuario".

Para el Tribunal, la solución del caso se apoyó en que Federada Salud decidió extinguir el contrato sin acreditar el requisito que exige la normativa: que la afiliada conociera la situación preexistente omitida y la hubiera ocultado deliberadamente.